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| 11例眼科医疗纠纷的调查分析 |
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作者：史芳荣 文章来源：安阳市眼科医院 455000 点击数：3064 更新时间：2007/3/5 10:44:40 
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| 我院系眼耳鼻喉专科医院，在职职工234人，医技人员163人，开放床位180张。2006年6月在全院范围内开展的“医疗安全月”活动中，我们对我院2002~2005年四年间发生的医疗纠纷进行分析，以找出医疗安全的薄弱环节，降低医疗差错、事故的发生率，有针对性地健全医疗安全管理体系。
一、 资料来源与方法
我们查阅了2001年1月~2005年12月的医疗纠纷档案，共11例。
二、 结果
1、发生医疗纠纷的患者一般情况：11例纠纷患者中，男性6例，占54.5%；女性5例，占45.5%。其中，住院病人10例，占90.9%；门诊病人1例，占9.1%。
2、医疗纠纷的科室分布：均为眼科。其中手术病人9例占81.8%（眼底病3人，白内障3人，眼外伤1人，眼整形2人），非手术病人2人占18.2%（眼底病1人，屈光性眼病1人）。
3、医疗纠纷的解决情况：解释成功4例，协商解决2例，诉讼4例，其中3例行医疗事故鉴定，一例构成三级甲等医疗事故负次要责任，给予患者相应的赔偿；两例不够成医疗事故，不负担赔偿责任。1例行司法鉴定，目前医院对鉴定结论不服，要求重新鉴定，患者拒绝鉴定，法院判决双方各承担50%责任。
三、 讨论
1、医疗纠纷的分析与防范：本组11例医疗纠纷中，眼底病和白内障专业7例占63.6%。我们分析医疗机构内部自身存在的原因：
①首先是眼底病往往合并全身性疾病，比如糖尿病、高血压等，病情比较复杂，手术疗效不显著，并发症易发。术前与患者沟通不够，未充分陈述手术利弊、预期疗效和风险，未履行充分的告知义务；白内障手术是复明手术，术后效果不佳，即可引发纠纷。因此，医务人员术前应作好详尽的告知义务和术前谈话工作,。
②对手术并发症的预见性不全面，导致对病人的告知义务不全面。
防范：加强与患者及家属的沟通是防范医疗纠纷和护理风险的关键。患者住院手术时，根据对患者进行的手术风险和不安全因素评估，及时与患者及家属进行沟通，作好详尽的告知义务和术前谈话工作，以得到患者的理解和配合，使医患双方共同防范风险。
③术后处理欠妥，医务人员过于自信，而急于手术处理，造成不良后果。因此建议一旦术后出现并发症等情况，要及时申请相关科室会诊，再做处理。
④医疗文书书写过于简单，缺项、漏项现象时有发生。医疗管理部门应加强对医疗文书书写质量的监督与管理，强化医疗护理核心制度的学习和落实。
2、医疗纠纷案件审理、鉴定和判决中存在的问题和建议
① 关于医疗纠纷的案由和申请鉴定问题
根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）审理医疗纠纷民事案件的通知（法[2003]20号）规定，对于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。同时还规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者以职权决定进行医疗事故司法鉴定的交由《条例》所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的其他原因引起的医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。也就是说，两种不同原因引起的医疗纠纷，需要适用不同的法律规定。但是，随着最高人民法院颁布《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，相应的问题就出现了。由于该司法解释的赔偿标准比《条例》规定的要高，这就导致了患者在与医疗机构出现医疗纠纷时，并不是按照医疗纠纷发生的原因进行起诉，而是将因医疗事故纠纷都作为非医疗事故原因的一般医疗纠纷进行起诉，以便法院判决时能够适用最高法院的司法解释而获得较高标准的赔偿。而现在的法院在实际处理过程中，对于患者没有以医疗事故为原因起诉的医疗纠纷，即使医疗机构提出医疗事故鉴定申请，法院也不接受，而是要求医疗机构提出司法鉴定申请。也就是说，对于医疗纠纷的引发原因和案由，完全是患者起诉状的内容和要求为标准，医疗机构在此方面完全丧失了话语权。我们认为，这是完全错误的。
根据最高法院的有关规定，由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，处理因医疗事故引发的医疗赔偿纠纷案时，应当适用该条例。因此，对于因医疗事故受到损害的患者，为了能够适用人身损害赔偿司法解释多得到赔偿，而以一般的医疗事故纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出该纠纷不属于一般医疗纠纷的抗辩，而是属于医疗事故鉴定。如果经鉴定能够证明受害人的损失确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。如果经鉴定不够成医疗事故的，则适用《民法通则》和相关司法解释的规定进行审理。也就是说，不能完全依照患者的起诉内容和要求来确定医疗纠纷的起因。在能够证明是否存在医疗事故的情况下，应当优先适用《条例》的规定。我们的上述看法，已经在“最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问”（详见最高人民法院民事审判指导与参考2004年第2集）中得到了明确的 支持。
② 关于患者伤残程度的鉴定问题
在医疗纠纷案件审理过程中，无论是否因医疗事故原因引起的纠纷，只要患者存在损害后果，患者一般都会主动申请或法院以职权决就伤残程度进行相应的鉴定，以便确定准确的赔偿数额。但在目前的情况下，我国法律、法规并没有制定一部适用于任何原因造成的损伤程度的通用鉴定标准。目前，存在三个专业性人身伤残鉴定标准：A.职工工伤与职业病致残程度鉴定；B.道路交通事故受伤人员伤残评定；C.医疗事故分级标准（该标准中相应的事故等级对应相应的伤残等级）。因此，法院在实际审理案件中，就会出现委托那个部门，并依据那个标准定患者伤残程度的问题。我们认为：对此问题，应该结合上面谈到的有关案由的第一个问题来考虑。如果医疗机构申请进行医疗事故鉴定，而且经鉴定构成医疗事故鉴定的，鉴定中确定的事故等级就对应了相应的伤残等级标准，无需另行进行鉴定。如果经鉴定不够成医疗事故的，则不负担赔偿责任。
③ 关于举证责任的转移问题
A.根据最高法院的证据规则，在医疗侵权纠纷中应当由医疗机构就是否存在医疗过错和因果关系问题承担举证责任。现在的问题是，如果医疗机构举证证明进行过医疗事故鉴定，结论是不存在过错和因果关系，也不够成医疗事故。在这种情况下，案件的案由变成了非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷。那么，这时候医疗机构提供的医疗事故鉴定结论中关于“不存在医疗过错和因果关系”的论断，是否在非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷中起到同样的证明作用呢？换句话说，就是在此种情况下医疗机构是否还需要重新申请“司法鉴定”来证明自己不存在医疗过错和因果关系，还是说可以直接引用“医疗事故鉴定”中关于“不存在医疗过错和因果关系”的论断来完成自己的饿举证责任。这一点，急需有关上级法院予以明确。
B.在医疗机构申请进行医疗事故鉴定或者司法鉴定情况下，患者对医疗机构提供的饿病历资料的真实性提出质疑，导致鉴定机构无法进行鉴定，而人民法院通过开庭审理，又无法准确判明医疗机构的病历等资料是否存在不真实的情况。在这种情况下，如何确定各方的举证责任，以及对无法鉴定的后果应该由哪一方承担责任，如何承担责任等问题，应该由上级法院予以明确。
C.在人民法院同意医疗机构的医疗事故或者司法鉴定进行初次或者重新鉴定的情况下，患者一方不同意进行首次鉴定或者重新鉴定，并表示不予配合。在这种情况下，鉴定机构无法进行首次或者再次鉴定。那么，由此导致的没有鉴定结论，无法判断是否存在医疗过错和因果关系的责任由谁承担？医疗机构的举证责任是否应该转移至患者一方？案件应该如何处理，应该予以明确。
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